赣州惠民保理赔办理指南

　　一、理赔流程

　　第一步，提交理赔申请材料

　　第二步，等待审核

　　第三步，理赔完成

　　(一)医保目录内/外住院医疗费用理赔流程

　　1、线上申请：关注“赣州惠民保”微信公众号，依次点击理赔申请>住院理赔，根据提示上传理赔影像材料。接到通知后将理赔纸质资料邮寄(不接收到付件)或递交至指定地址：(具体地址以后续公告为准)

　　现场递交：服务网点(详见附件一)

　　2、线下申请：可通过服务网点(详见附件一)提交理赔相关资料申请理赔。

　　(二)特定高额药品费用理赔流程

　　1、线上申请：关注“赣州惠民保”微信公众号，依次点击理赔申请>特药理赔，根据提示上传理赔影像材料。接到通知后将理赔纸质资料邮寄(不接收到付件)或递交至指定地址：(具体地址以后续公告为准)

　　现场递交：服务网点(详见附件一)

　　2、线下申请：可通过服务网点(详见附件一)提交理赔相关资料申请理赔。

　　受理“惠民保”理赔材料服务网点(详见附件一)

　　二、理赔资料

　　(一)住院医疗理赔资料：

　　1、理赔申请书

　　2、医保结算单、医疗费用发票复印件加盖公章，第三方理赔分割单证明原件(若被保险人已通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用发票原件时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明);

　　3、门(急)诊病历/住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、出/入院记录、影像检查报告等);

　　4、费用明细清单;

　　5、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

　　6、被保险人身份证(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)、受益人银行卡(未开通银行卡的老人，需提供领款人的身份证复印件、关系证明);

　　7、若被保险人身故，需提供医学死亡证明、户口注销证明、受益人有效身份证和关系证明。

　　(二)特定高额药品理赔资料：

　　1、理赔申请书

　　2、有效处方筏和医疗费用发票复印件加盖公章的、费用明细清单、第三方理赔分割单证明原件(若被保险人已通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用发票原件时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明己给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明);

　　3、门(急)诊病历/住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、出/入院记录、影像检查报告等)，首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料。

　　4、病理诊断报告

　　5、药品处方、药品发票、费用清单

　　6、免疫组化/基因检测报告

　　7、 被保险人身份证(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)、受益人银行卡(未开通银行卡的老人，需提供领款人的身份证复印件、关系证明)

　　8、若被保险人身故，需提供医学死亡证明、户口注销证明、受益人有效身份证和关系证明。

　　三、各项责任理赔申请材料重要提示

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明;

　　2、若被保险人身故，需提供医学死亡证明、户口注销证明、受益人有效身份证明和关系证明;

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件;

　　4、保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件;

　　5、被保险人应自其知道或应当知道保险事故发生之日起，2年内向保险人提出理赔申请;

　　6、非首次申请时须提交处方日期15日内的相关就诊记录(住院病历、门诊病历、影像学检查报告、实验室检查报告等)。

　　四、既往症人群

　　被保险人在每个年度保险期间生效前已患有以下疾病，无论是否治愈，均认定该被保险人属于既往症人群，被保险人在保险期间内发生的用于治疗以下18种既往症疾病及其相关的并发症，且符合“赣州惠民保”保障责任范围的医疗费用全部按既往症责任约定的20%比例赔付。

　　(1)恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

　　(2)肾功能不全;

　　(3)慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全;

　　(4)缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)、主动脉疾病、主动脉创伤;

　　(5)脑血管疾病(脑梗死、脑出血、脑栓塞及脑卒中后遗症);

　　(6)高血压病(III期);

　　(7)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、间质性肺炎;

　　(8)糖尿病且伴有并发症;

　　(9)系统性红斑狼疮;

　　(10)瘫痪;

　　(11)再生障碍性贫血;

　　(12)溃疡性结肠炎;

　　(13)胰腺炎;

　　(14)严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症;

　　(15)器官移植等后期抗排斥治疗;

　　(16)严重阿尔茨海默病;

　　(17)罕见病(戈谢病、糖原累积病II型、法布里病、黏多糖贮积症IVA型;

　　(18)先天性疾病、遗传性疾病、基因性疾病。

　　五、注意事项

　　(一)理赔时效

　　在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在10个工作日内进行核定。情行复杂的，将在30日内(需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内)做出核定。

　　(二)指定医疗机构

　　1、中华人民共和国境内的基本医疗保险定点医院，具体指基本医疗保险定点医疗医院(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室)，且应符合下列所有条件：

　　(1)拥有合法经营执照;

　　(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

　　(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

　　2、特定高额药品医疗保险金：被保险人在本保险合同约定的等待期后经指定医疗机构的专科医生诊断并开具处方，在保险合同约定的医院、药店购买和使用保险合同约定的特定药品(详见附件二)。

　　(三)指定专科医生

　　指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》并按期到相关部门登记注册;

　　3、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　4、 相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　六、附件

　　附件一、线下服务网点

图源：赣州惠民保

　　附件二：《“赣州惠民保”特定高额药品目录》

图源：惠民保

　　说明：为更好地向被保险人提供保障，结合赣州市基本医疗保险、大病保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《“赣州惠民保”特定高额药品目录》调整的权力。如药品目录有调整，相关信息将在“赣州惠民保”微信公众号公布。

　　附件三：“赣州惠民保”特定高额药品指定药房

图源：赣州惠民保

　　【特别说明:本产品有权根据具体情况进行调整“赣州惠民保”特定高额药品指定药】

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